• Lo más importante cuando estamos frente a un paciente del cual sospechamos un evento cerebrovascular, es actuar rápido, pues el ictus es potencialmente reversible y la consecuencia de no hacerlo puede significar una discapacidad que le cambie la vida, e incluso la muerte.
  • La fibrinolisis, tratamiento de elección, es ROMPER un coágulo YA ESTABLE activando el plasminógeno en plasmina para destruir la fibrina utilizando Alteplasa (los anticoagulantes EVITAN la formación de un coágulo y e antiagregante evita la inicial agregación plaquetaria). La evidencia dice que mejora el déficit inicial, mejora la funcionalidad del paciente a los 3 meses y el riesgo de hemorragia intracraneal es bajo en compración al placebo (Mayor mientras más demoramos).
  • Ante un posible déficit neurológico fuera del hospital, el score de Cincinatti ayuda a orientar hacia la sospecha de ictus. Lo podría hacer cualquiera.
  • La valoración del déficit en el hospital se realiza usando el score de ECV de la NHI (NIHSS). Con un máximo de 42, la fibrinolisis puede realizarse con resultados entre 4-25. Con un score mucho más alto (un stroke muy severo) aumenta más el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y se individualiza, o se contraindica, la decisión de fibrinolizar (depende del contexto clínico y antecedentes del paciente, así como la experiencia y el nivel de especialización del centro). Esta valoración queda a cargo del médico tratante.
  • Otro detalle importante será asegurarnos que el paciente en cuestión lleva una vida suficienmente independiente para funcionar antes del evento vascular, o lo que es lo mismo un score en la escala de Rankin = 2. Logicamente no habrá mayor beneficio si el paciente era inicialmente dependiente para sus acividades.
  • Desde el inicio de los síntomas tenemos 3 horas para lograr máximo beneficio de la fibrinolisis y mínimo riesgo de hemorragia craneal sintomática.
  • Entre 3 y 4.5 horas el beneficio sigue existiendo pero el riesgo de hemorragia craneal sintomática sube un poco más. Se contraindica tto en esta ventana si: NIHSS >25, edad mayor a 80 años, Ictus + diabetes, toma anticoagulantes sin importar INR. Esta condición será relativa dependiendo de la experiencia y nivel de especialización del centro.
  • Hasta las 6 horas, la evidencia dice que el paciente puede beneficiarse sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática de una TROMBECTOMÍA MECÁNICA INTRAARTERIAL, incluso además con fibrinolisis, siempre que la oclusión sea proximal y de un vaso grande (por ejemplo la arteria carótida, cerebral media o basilar).
  • Otra opción bajo similares condiciones es la fibrinolisis intraarterial.
  • Debemos confirmar la naturaleza ISQUÉMICA y no hemorragica con un TAC CON CONTRASTE (Esta es la principal diferencia con un no-código ictus que sólo requiere TAC en vacío). Por ello es IMPORTANTE saber si e paciente tiene buena FUNCIÓN RENAL y puede tolerar el contraste.
  • Otras prueba diagnóstica vascular urgente y válida es una eco-doppler.
  • Una vez corroborado que existe la indicación y no existen contraindicaciones para realizar la fibrinolisis es importante controlar la tensión arterial (NO MAYOR A 185/110) y una glucemia máxima aceptable (140mg/dL). Niveles mayores se asocian a disminución en eficacia de la fibrinolisis y aumento de riesgo de hemorragia intracraneal sintomática.
  • El fibrinolítico de elección será la ALTEPLASA, dosis de 0.9mg/kg y un máximo de 90mg IV.
  • La hemorragia intracraneal sintomática, principal complicación de la fibrinolisis, se define como un nuevo déficit neurológico posterior al procedimiento, con evidencia de sangrado intracraneal que llegue hasta la línea media o cause efecto de masa.
  • A continuación algunos gráficos y esquemas para recordar la fisiopatología, el diagnóstico y e tratamiento del ictus cuando es en efecto un “código ictus” a contrarreloj:
Resumen_codigo_ictus_1
Escala de CINCINNATI antes de llegar al hospital. Son sólo 3 parámetros que ya orientan hacia un posible ictus…
Resumen_codigo_ictus_2
Parámetros a recordar que se valoran al obtener el score para el ictus de la NHI (NIHSS). Recomiendo llevar el score en el móvil para valorar más rapidamente.
Resumen_codigo_ictus_3
NO SE NOS PUEDE ESCAPAR un paciente que sí puede beneficiarse de la fibrinolisis. No olvidar e tiempo de evolució, el Rankin previo, el NIHSS, la TA, Cr y asegurarse que no existen contraindicaciones. Ahora sí! Al TAC VOLANDO!
Resumen_codigo_ictus_4
En el ictus, el trombo que ocluye el vaso está formado ya y estable, con redes de fibrina a su alrededor. La única forma de quitarlo es rompiendo la fibrina (rTPA/Alteplasa) o retirarlo mecanicamente (con dispositivos de segunda generación).
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Mientras más nos demoramos, menos beneficio obtenemos, tanto a corto como a largo plazo y aumenta el riesgo de HICS.
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Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento con fibrinolíticos, es decir activadores del plasminógeno tisular recombinante (rTPA/Alteplasa).
  • Agradecimiento especial al Dr. Javi López, neurólogo del hospital general de Requena por sus importantes observaciones a la hora de realizar este post.

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