• Lo más importante cuando estamos frente a un paciente del cual sospechamos un evento cerebrovascular, es actuar rápido, pues el ictus es potencialmente reversible y la consecuencia de no hacerlo puede significar una discapacidad que le cambie la vida, e incluso la muerte.
• La fibrinolisis, tratamiento de elección, es ROMPER un coágulo YA ESTABLE activando el plasminógeno en plasmina para destruir la fibrina utilizando Alteplasa (los anticoagulantes EVITAN la formación de un coágulo y e antiagregante evita la inicial agregación plaquetaria). La evidencia dice que mejora el déficit inicial, mejora la funcionalidad del paciente a los 3 meses y el riesgo de hemorragia intracraneal es bajo en compración al placebo (Mayor mientras más demoramos).
• Ante un posible déficit neurológico fuera del hospital, el score de Cincinatti ayuda a orientar hacia la sospecha de ictus. Lo podría hacer cualquiera.
• La valoración del déficit en el hospital se realiza usando el score de ECV de la NHI (NIHSS). Con un máximo de 42, la fibrinolisis puede realizarse con resultados entre 4-25. Con un score mucho más alto (un stroke muy severo) aumenta más el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y se individualiza, o se contraindica, la decisión de fibrinolizar (depende del contexto clínico y antecedentes del paciente, así como la experiencia y el nivel de especialización del centro). Esta valoración queda a cargo del médico tratante.
• Otro detalle importante será asegurarnos que el paciente en cuestión lleva una vida suficienmente independiente para funcionar antes del evento vascular, o lo que es lo mismo un score en la escala de Rankin = 2. Logicamente no habrá mayor beneficio si el paciente era inicialmente dependiente para sus acividades.
• Desde el inicio de los síntomas tenemos 3 horas para lograr máximo beneficio de la fibrinolisis y mínimo riesgo de hemorragia craneal sintomática.
• Entre 3 y 4.5 horas el beneficio sigue existiendo pero el riesgo de hemorragia craneal sintomática sube un poco más. Se contraindica tto en esta ventana si: NIHSS >25, edad mayor a 80 años, Ictus + diabetes, toma anticoagulantes sin importar INR. Esta condición será relativa dependiendo de la experiencia y nivel de especialización del centro.
• Hasta las 6 horas, la evidencia dice que el paciente puede beneficiarse sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática de una TROMBECTOMÍA MECÁNICA INTRAARTERIAL, incluso además con fibrinolisis, siempre que la oclusión sea proximal y de un vaso grande (por ejemplo la arteria carótida, cerebral media o basilar).
• Otra opción bajo similares condiciones es la fibrinolisis intraarterial.
• Debemos confirmar la naturaleza ISQUÉMICA y no hemorragica con un TAC CON CONTRASTE (Esta es la principal diferencia con un no-código ictus que sólo requiere TAC en vacío). Por ello es IMPORTANTE saber si e paciente tiene buena FUNCIÓN RENAL y puede tolerar el contraste.
• Otras prueba diagnóstica vascular urgente y válida es una eco-doppler.
• Una vez corroborado que existe la indicación y no existen contraindicaciones para realizar la fibrinolisis es importante controlar la tensión arterial (NO MAYOR A 185/110) y una glucemia máxima aceptable (140mg/dL). Niveles mayores se asocian a disminución en eficacia de la fibrinolisis y aumento de riesgo de hemorragia intracraneal sintomática.
• El fibrinolítico de elección será la ALTEPLASA, dosis de 0.9mg/kg y un máximo de 90mg IV.
• La hemorragia intracraneal sintomática, principal complicación de la fibrinolisis, se define como un nuevo déficit neurológico posterior al procedimiento, con evidencia de sangrado intracraneal que llegue hasta la línea media o cause efecto de masa.
• A continuación algunos gráficos y esquemas para recordar la fisiopatología, el diagnóstico y e tratamiento del ictus cuando es en efecto un “código ictus” a contrarreloj:

• Agradecimiento especial al Dr. Javi López, neurólogo del hospital general de Requena por sus importantes observaciones a la hora de realizar este post.

– Te ha gustado? Deja un comentario y cuéntaes a tus amigos de la chuleta de Osler! Seguimos creciendo! -A. Saldaña