Bloqueo AV de 2do grado Mobitz 2 o bloqueo AV de 3er grado.

• El bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado se define por la presencia de una conducción auricular intermitente hacia el ventrículo, caracterizada por dos o más ondas P consecutivas bloqueadas sin llegar necesariamente a un bloqueo completo. Estas alteraciones suelen indicar una patología difusa en el sistema de conducción, frecuentemente infra-hisiana, causada por isquemia miocárdica, fibrosis degenerativa (enfermedad de Lenegre o Lev) o miocarditis. A diferencia de los bloqueos nodales más benignos, estos trastornos conllevan un pronóstico grave debido a la inestabilidad de los marcapasos de escape subsidiarios y la alta probabilidad de progresión clínica.

• El BAV de segundo grado Mobitz II presenta un intervalo PR constante antes de una onda P no conducida, reflejando generalmente daño en el haz de His o sus ramas y un alto riesgo de progresión a bloqueo completo. Por su parte, el BAV de tercer grado (completo) muestra una disociación total entre la actividad auricular y ventricular, donde ningún impulso supraventricular alcanza los ventrículos. La perfusión depende de un ritmo de escape: si es unional (QRS estrecho) suele ser más estable, mientras que el escape ventricular (QRS ancho, <40 lpm) es lento e impredecible, típico de bloqueos infra-hisianos irreversibles.

• La inestabilidad hemodinámica resulta de una bradicardia severa que reduce drásticamente el gasto cardíaco, manifestándose con hipotensión, alteración mental, shock, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardíaca aguda. El abordaje simplificado para pacientes inestables incluye la administración inicial de atropina, aunque esta suele ser ineficaz en bloqueos infra-hisianos (QRS ancho), por lo que se debe proceder rápidamente al marcapasos temporal (transcutáneo o transvenoso). Si el marcapasos no está disponible de inmediato, se utilizan infusiones de agonistas beta-adrenérgicos como dopamina o epinefrina para mantener la perfusión.

• Existe un riesgo crítico de progresión súbita a asistolia ventricular debido al fallo de los marcapasos de escape distales. Para prevenir la parada cardiaca en pacientes sintomáticos o con bloqueos infra-hisianos irreversibles, se indica la implantación de un marcapasos permanente. Si ocurre una parada cardiaca en asistolia, el tratamiento consiste en RCP de alta calidad inmediata y administración de epinefrina (1 mg IV cada 3-5 minutos); la desfibrilación no está indicada y la atropina ya no se recomienda para el manejo de la asistolia. Simultáneamente se deben buscar causas reversibles (las «H» y las «T»).

• En resumen, los bloqueos de alto grado, incluyendo Mobitz II y BAV completo, representan emergencias médicas por su origen anatómico distal y riesgo inminente de colapso circulatorio. La diferenciación electrocardiográfica es vital para anticipar la inestabilidad y la respuesta a fármacos. Mientras que la atropina puede servir como puente en bloqueos nodales, la estimulación eléctrica (marcapasos) y el soporte vasopresor son los pilares fundamentales para prevenir la muerte por asistolia en los bloqueos infra-hisianos.

RESUMEN:

Definición y Ubicación: Los bloqueos de alto grado (Mobitz II y BAV completo) suelen indicar daño difuso en el sistema de conducción, frecuentemente a nivel infra-hisiano (Haz de His o ramas), causado por fibrosis o isquemia.

Diferenciación: El Mobitz II mantiene un intervalo PR constante antes del bloqueo y tiene alto riesgo de progresión; el BAV de 3er grado muestra disociación completa entre aurículas y ventrículos con ritmos de escape lentos e inestables.

Manejo de Inestabilidad: La atropina suele ser ineficaz en bloqueos distales (QRS ancho). El tratamiento de elección para la inestabilidad es el marcapasos temporal o, como puente, infusiones de dopamina o epinefrina.

Parada Cardíaca (Asistolia): Existe un alto riesgo de asistolia. El manejo requiere RCP de alta calidad y epinefrina. No se debe desfibrilar ni administrar atropina en casos de asistolia.

Tratamiento Definitivo: Se indica la implantación de un marcapasos permanente en pacientes con bloqueos irreversibles o sintomáticos para prevenir el colapso circulatorio.

Referencias

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